Perlas Bibliográficas

Coordinación:

- Dr. Fernández Bussy Ramón (H)

- Dr. Mercau Sebastián

- Dr. Quattrocchi Cristian

Incidence of Postherpetic Neuralgia After Combination Treatment With Gabapentin and Valacyclovir in Patients With Acute Herpes Zoster - Open-label Study
Whitney Lapolla, MD; Catherine DiGiorgio, MD; Kassie Haitz, MD; George Magel, MD; Natalia Mendoza, MD; James Grady, PhD; Wenzhe Lu, BS; Stephen Tyring, MD, PhD
Arch Dermatol. 2011;147(8):901-907. doi:10.1001/archdermatol.2011.81

Este es un estudio realizado en una clínica dermatológica privada cuyo objetivo fue demostrar la eficacia de la inclusión de gabapentin junto con valacyclovir para prevenir la neuralgia postherpetica (NPH) en paciente con herpes zoster.
Un total de 133 pacientes (44 hombres-89 mujeres)  se incluyeron en este estudio, con una edad promedio de 64,6 años.
Todos los participantes recibieron 1000mgrs de valacyclovir, 3 veces por día por 7 días, junto con gabapentin a una dosis inicial de 300mgrs/día hasta llegar a una dosis máxima de 3600 mgrs/día según lo permitiese la tolerancia a la medicación el paciente. Ningún paciente recibió gabapentin por más de 9 semanas.
El tiempo de aparición de NPH  es muy variable (30, 90, 120 días o 6 meses) recientes estudios consideran un tiempo promedio de aparición de 90 días. Dentro de los factores de riesgo para la aparición se encuentran: infección por herpes zoster a una mayor edad, mayor dolor durante la enfermedad activa y mayores manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Una vez establecida la NPH, es de muy difícil tratamiento, es por eso que resulta de gran importancia prevenir la aparición. En este estudio agregar al tratamiento gabapentin  demostró una disminución del dolor a los 3, 4 y 6 meses y una menor incidencia a desarrollar una NPH.

Evidence for methotrexate as a useful treatment for steroid-dependent chronic urticaria.
Sagi L, Solomon M, et al. Acta Derm Venereol. 2011 May; 91 (3): 303-6.
Department of Dermatology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. lior115@gmail.com

La urticaria crónica es un trastorno relativamente frecuente que puede ser grave y  afectar la calidad de vida del paciente.
El manejo de la urticaria crónica recalcitrante que no responde a antagonistas de histamina, incluye tratamientos con corticoides sistémicos, anti-inflamatorios (colchicina, dapsona y sulfasalazina), agentes inmunomoduladores tales como ciclosporina, metotrexate, plasmaferesis e inmunoglobulina intravenosa.
En este estudio reportan 8 pacientes (2 hombres y 6 mujeres) con urticaria crónica recalcitrante tratadas con metotrexate que no respondieron a altas dosis de antihistamínicos de primera y segunda generación. Se considero urticaria crónica a aquella que presenta 2 brotes por semana en un periodo mayor a 6 semanas, confirmada la urticaria con biopsia cutánea. La duración de la enfermedad previa al tratamiento con metotrexate fue de 12+/- 8 meses. Los pacientes fueron tratados con metotrexate a una dosis promedio de 15mg por semana por un periodo de 4,5 meses. Cabe destacar que los pacientes continuaban con su tratamiento antihistamínico anterior a lo largo del estudio según necesidad. Con respecto a la terapia con corticoides cuando se observo una respuesta parcial, se fue reduciendo la dosis.
 Se obtuvo una respuesta completa en 7 de 8 pacientes (87%). 5 de los 7 pacientes  no presentaron enfermedad por un periodo de 1 a 10 meses luego de suspendido el tratamiento. No fueron reportados efectos adversos serios. La respuesta clínica se empezó a observar recién a la cuarta semana de tratamiento.A pesar de que el estudio presenta sus limitaciones (pequeño numero de pacientes,  corto periodo de control postratamiento), resulta el metotrexate una droga efectiva y segura para el tratamiento de urticaria crónica que no respondes a la terapia convencional.

Skin cancer in solid organ transplant recipients: Advances in therapy and management Part I. Epidemiology of skin cancer in solid organ transplant recipients.
O'Reilly Zwald F, Brown M.J Am Acad Dermatol. 2011 Aug;65(2):253-61.
Department of Dermatology and Division of Transplantation, Department of Surgery, Emory University, Atlanta, Georgia.

El cáncer de piel es la neoplasia maligna más frecuente en pacientes transplantados, el 95% de los cuales son cáncer de piel no melanoma especialmente epiteliomas basocelulares (EBC) y espinocelulares. (EEC)
Así como el EBC es el mas frecuente en las personas inmunocompetente, el EEC es la neoplasia mas frecuente en pacientes transplantados y el riesgo de desarrollar  uno se ve incrementado con el tiempo después del transplante. Estos aparecen en zonas fotoexpuestas y tienen un comportamiento mas agresivo que en pacientes no transplantados.
El riesgo de metástasis del EEC en la población en general es de 0,5% a 5%, en transplantados aumenta a un 8%.
Los pacientes con transplante de corazón y pulmón tienen mayor riesgo de desarrollar un EEC que pacientes transplantados renales, debido a que estos (transplantados cardiacos y pulmón) presentan un régimen de inmunosupreción mayor y generalmente en el momento del transplante son de mayor edad que los transplantados renales.
La incidencia de melanoma esta aumentada en transplantados. El periodo promedio de aparición de un melanoma es a los 5 años postransplante.
Hay 3 escenarios clínicos a tener en cuenta: 1- pacientes transplantados con historia previa de melanoma pretransplante. 2- pacientes transplantados que desarrollan un melanoma como resultado de la transmisión por parte del órgano donado. 3- paciente transplantado que desarrolla un melanoma postransplante.
Pacientes afro americanos con transplante renal se ha visto un aumento en la incidencia de desarrollar un melanoma.
El carcinoma de células de merckel tiene un comportamiento más agresivo en pacientes transplantados con un rápido crecimiento y frecuente ulceración.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar cáncer de piel en paciente transplantados caben destacar:

1. fototipo I a III
2. transplante a edad avanzada
3. grado de inmunosuprecion y duración de la misma
4. tipo de transplante
5. antecedente de cáncer de piel previo al transplante
6. historia de linfoma o leucemia pre y postransplante

El HPV 8,9 y 15 fueron encontrados en queratosis actínicas y EEC. Sugiriendo un rol activo en la patogénesis de estas lesiones.
Se ha detectado la presencia de mutación en el gen P53 en pacientes transplantados, que podría servir como un buen indicador de riesgo de desarrollar cáncer de piel.
La ciclosporina podría promover el desarrollo de cáncer de piel permitiendo la sobrevida de queratinocitos bajo condiciones de alta genotoxicidad. Por lo que se prefiere tacrolimus como inhibidor de la calcineurina. En combinación con micofenolato en vez de azatioprina.

Skin cancer in solid organ transplant recipients: Advances in therapy and management Part II. Management of skin cancer in solid organ transplant recipients.
O'Reilly Zwald F, Brown M.J Am Acad Dermatol. 2011 Aug;65(2):263-79.
Atlanta, Georgia and Rochester, New York

El manejo del cáncer de piel en pacientes transplantados requiere un manejo multidisciplinario, por el dermatólogo y el equipo de transplante.
Realizar un control periódico de la piel por parte del dermatólogo, la educación del paciente, y el manejo multidisciplinario disminuye la morbilidad asociada al cáncer de piel, y así mejorar la calidad de vida postransplante.
En  Epiteliomas Espinocelulares (EEC) de bajo riesgo se sugiere realizar una biopsia temprana para el diagnostico temprano del mismo, principalmente en zonas amplias donde halla riesgo de cancerización (áreas afectadas por queratosis actínicas). En aquellos pacientes donde se diagnostica por biopsia el EEC la cirugía de Mohs o la escisión con bordes libres de lesión es el tratamiento recomendado.
En aquellos pacientes donde la cirugía no sea una opción posible, la electrocoagulación y curetaje de la lesión aparece como una opción a utilizar.
Se recomienda el tratamiento de aquellas zonas con posibilidad de malignizar con tratamientos tópicos como por ejemplo el imiquimod, 5-fluoracilo y la terapia fotodinamica aparecen como posibles opciones para reducir la posibilidad de aparición de epiteliomas en áreas de riesgo.
Los retinoides sistémicos tendrían que ser considerados como una quimioterapia preventiva en pacientes que desarrollen un promedio de entre 5 a 10 epiteliomas por año o realicen múltiples epiteliomas en áreas de riesgo (cabeza y cuello). La dosis de comienzo del acitretin tendría que ser una dosis baja 10mg/día e ir incrementándola cada 2 o 4 semanas, para obtener el resultado buscado. La dosis buscada es de 20 a 25mg/día. Si se suspende el retinoide generalmente se produce un efecto rebote difícil de controlar.
Se considera EEC de alto riesgo a aquel que se desarrolla en la oreja, peribucal, periorbitario, que es de gran tamaño o profundidad, que es indiferenciado, de rápido crecimiento y tiene tocamiento perineural. Los EEC localizados en el dorso de la mano tienden a invadir rápidamente a estructuras tendinosas mas profundas porque la piel en esta área se ve afectada por la inmunosuprecion y  la exposición solar.  La queilitis actínica es un factor de riesgo  importante para el desarrollo de EEC sobretodo en pacientes transplantados.
 Para mejor estudio de estos considerar la tomografía y/o resonancia magnética.
La biopsia del ganglio centinela podría tener  un rol importante en pacientes transplantados con EEC de alto riesgo, así como también, la terapia radiante especialmente en aquellos con afectación perineural.

El manejo de EEC  de alto riesgo incluye un tratamiento quirúrgico agresivo, reducción de la inmunosuprecion, evaluar el potencial metastático del mismo y la posibilidad de terapia radiante coadyuvante.

Dapsone 5% Gel, a review of its efficacy and safety in the treatment of acne vulgaris
Stotland M, Shalita A, Kissling R. American Journal of Clinical Dermatology 10(4): 221-227, 2009.

 Aunque el acné es una enfermedad típica de la adolescencia, puede persistir en la edad adulta, con consecuencias psicológicas importantes. Las lesiones inflamatorias -pápulas y pústulas- y las no inflamatorias -comedones abiertos y cerrados- son características de la enfermedad. La hiperqueratinización folicular, la infección por Propionibacterium acnes, la secreción sebácea y la inflamación son algunos de los factores que participan en la aparición del acné vulgar.
Dapsona es una sulfona sintética que se utiliza desde hace mucho tiempo por sus efectos antibacterianos y antiinflamatorios. Antes de la introducción de la isotretinoína, algunos trabajos comunicaron buenos resultados con la dapsona en pacientes con acné noduloquístico. Entre los efectos adversos se menciona: metahemoglobinemia, hemólisis (especialmente en los individuos con deficiencia de la glucosa-6 fosfato deshidrogenasa [G6PD]) y agranulocitosis fatal.
Recientemente se introdujo un preparado de dapsona local (gel al 5%) con el cual se reducirían los efectos adversos hematológicos.
Dos estudios de fase III, aleatorizados y a doble ciego analizaron la eficacia de la aplicación de dapsona dos veces por día durante 12 semanas en pacientes con acné vulgar leve, moderado o grave. Los dos trabajos se realizaron en paralelo, con protocolos idénticos, en 103 centros de Estados Unidos y de Canadá. Un total de 3 010 enfermos fueron asignados a dapsona en gel al 5% o al vehículo en gel. El análisis combinado de los dos trabajos reveló que el tratamiento con dapsona en gel fue significativamente más eficaz que el vehículo. Los pacientes asignados a la dapsona en gel presentaron una disminución sustancial de las lesiones tanto inflamatorias como no inflamatorias hacia la semana 12 (p < 0.001 respecto del vehículo); sin embargo, el recuento de lesiones inflamatorias se redujo en forma más notoria (47.5% respecto del 41.8% en el grupo control; p < 0.001). El fármaco actuó rápidamente; al mes de terapia ya se verificaron diferencias sustanciales entre los grupos. El número de efectos adversos fue semejante en los dos grupos: 58.2% en el grupo activo y 58.6% en el grupo control.

Conclusión: la información en conjunto sugiere que la dapsona en gel al 5% es una alternativa terapéutica eficaz y segura para los pacientes con acné vulgar. Como era de esperar, el beneficio es más notorio para las lesiones inflamatorias respecto de las no inflamatorias. La dapsona en gel podría utilizarse en forma simultánea con otros agentes locales que actúan principalmente sobre las lesiones no inflamatorias, por ejemplo, retinoides. La aplicación de dapsona es gel se asocia con una exposición sistémica muy baja y con un excelente perfil de seguridad.

Interstitial pneumonia after infliximab therapy for psoriasis.
S. Leger, M. Etienne, A.B.Duval-Modeste, A. Roussel, F. Caron, L. Thiberville.
Annales de dermatologie et de venereologie. Vol. 138 Nro. 6-7 Página: 499 - 503 Fecha de publicación: 01/06/2011

El TNF alfa es cada vez más utilizado para el tratamiento de  la psoriasis severa.
La neumonía por hipersensibilidad es una enfermedad rara pero mortal, con frecuencia uno de los efectos secundarios de este tratamiento que es desconocido por la mayoría de los dermatólogos.
Una mujer de  68 años de edad por cuadro subagudo caracterizado por disnea, fiebre, tos seca y dolor torácico basal, que aparece 3 meses después de comenzar la terapia con infliximab para la psoriasis severa.
Los análisis de laboratorio mostraron un síndrome inflamatorio e hipoxemia. La TAC de tórax evidenció la presencia de un infiltrado intersticial en ambas bases pulmonares con derrame pleural. Los resultados del lavado broncoalveolar y de otras pruebas microbiológicas fueron negativos.
El tratamiento empírico con amoxicilina / ácido clavulánico y espiramicina resultó ineficaz. Ante la sospecha de alveolitos inducida por drogas se comenzó tratamiento con corticoesteroides, con mejoría de la disnea, el intercambio gaseoso y las imágenes radiológicas.
La neumonía por hipersensibilidad es una potencial complicación del tratamiento con anticuerpos anti FNT alfa y suele ser mortal.
Se presenta el primer caso de neumonía intersticial secundaria a infliximab dado para la psoriasis severa, sin la presencia de ningún otro tipo de agente neumotóxico.
Las características clínicas incluyen tos seca, disnea y fiebre de inicio agudo o subagudo. El diagnóstico de la alveolitis alérgica se obtuvo después de descartar otras posibles causas de la neumonía intersticial del paciente.
En conclusión, las  indicaciones de agentes anti-TNF están aumentando en dermatología, por lo que es vital tener en cuenta sus complicaciones muy raras pero graves como la neumonía por hipersensibilidad.

Seguimiento del paciente operado de melanoma
Unidad de Melanoma. Hospital Universitario Austral. Pilar, Buenos Aires, Argentina.
(Dermatol. Argent., 2011, 17(4): 310-314).

A partir de un mejor conocimiento del melanoma se han podido establecer los riesgos posteriores a la cirugía, las recurrencias locorregionales y la enfermedad diseminada. Tanto unas como otras se producen  el 80% de las veces dentro de los 2 o 3 años posteriores al diagnóstico del tumor primario. Además hay que considerar la posibilidad de un segundo melanoma primario y/o segundas neoplasias. Por ello consideramos que es necesario el seguimiento de por vida de un paciente operado de melanoma. El objetivo es detectar: a) recurrencias tempranas que permitan tratar la enfermedad en forma precoz; b) segundos melanomas primarios o diagnóstico de lesiones precursoras
de melanoma; y c) otras neoplasias. Este seguimiento idealmente debe buscar ser razonable desde el punto de vista costo-efectivo, científicamente proveer un beneficio y no generar más estrés sobre un paciente oncológico. La Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Austral dispone de un protocolo de seguimiento del paciente operado de melanoma con criterios prácticos respaldados por la evidencia médica.
Una vez que se ha diagnosticado y resecado el tumor primario, son fundamentales dos cuestiones: la correcta estadificación del paciente y, de acuerdo con esto, el protocolo de
seguimiento. Para la estadificación posquirúrgica se tienen en cuenta el examen clínico y los estudios complementarios. En la literatura médica se encuentran bien detallados los criterios TNM y los correspondientes estadios del melanoma, establecidos por la AJCC1 en 2001.
Así pues: el seguimiento y la frecuencia de controles depende del estadio tumoral, y va desde el autoexamen hasta métodos de imágenes como TAC, RMI o PET.

La unidad de Melanoma de Hospital Austral considera de utilidad disponer de una guía de seguimiento del paciente operado de melanoma, para alcanzar un estándar de manera interdisciplinaria, aplicada en forma uniforme por los médicos involucrados en la atención de estos pacientes.

Tratamiento del liquen plano oral
León Jaimovich. Dermatol Argent (2009; 15(4):285-290).

 El liquen plano es una enfermedad inflamatoria que afecta piel, mucosas, uñas y pelos.
Se observa con mayor frecuencia en personas en la edad media de la vida.
La localización en la mucosa oral es común en el cuadro clínico del liquen plano. En ocasiones, puede ser la única manifestación de la enfermedad.
Las localizaciones predilectas son mucosa yugal y lengua, aunque pueden observarse en encías, paladar y semimucosa labial.
El tratamiento del liquen plano oral suele ser dificultoso. Los agentes terapéuticos que con más frecuencia han sido usados son los corticoesteroides tópicos. Los inhibidores de la calcineurina se han empleado recientemente con buenos resultados, aunque la experiencia es corta. Se menciona una extensa lista de medicamentos no convencionales con los resultados obtenidos. 
En nuestra experiencia, las lesiones de liquen oral son habitualmente refractarias a una variedad de medicamentos. Nuestra elección varía con el tipo clínico de lesión oral.
En las lesiones reticuladas, hemos obtenido buenos resultados con la s aplicaciones tópicas de acetonita de triamcinolona o propionato de clobetasol, en un excipiente de orobase.
En las lesiones erosivas o ulcerosas, hemos intentado con frecuencia la inyección intralesional de triamcinolona, repetidas cada 15 días, considerando que es un tratamiento útil.
Una fórmula simple que empleamos con frecuencia en las lesiones no ulceradas es : nistatina 300.000 unidades, ácido retinoico al 0,01% y acetato de hidrocortisona al 1% en orobase.
Si coexiste una medicación como los antiinflamatorios no esteroides, antimaláricos o betabloqueantes u otros que se sospeche pueden ser la causa de lesiones liquenoides orales, hacer la interconsulta correspondiente y tratar de cambiar por otra droga.
Advertir sobre los riesgos que implica el cigarrillo y el consumo de alcohol y aconsejar una dieta rica en fibras.
Examinar al paciente con liquen oral cada mes durante el tratamiento activo y monitorear la reducción del eritema, ulceración y alivio de los síntomas.
Tener siempre presente la asociación potencial del liquen plano oral con el epitelioma espinocelular, para realizar el diagnóstico precoz.

Se recomiendan cultivos o extendidos para Candida en forma periódica.

 Adverse effects of propranolol when used in the treatment of hemangiomas: A case series of 28 infants. Marlies de Graaf, MD,a Johannes M. P. J. Breur, MD, PhD,b Martine F. Raphae¨l, MD,c Marike Vos, MD, MSc,a Corstiaan C. Breugem, MD, PhD,d and Suzanne G. M. A. Pasmans, MD, PhDa Utrecht, The Netherlands. J AM ACAD DERMATOL VOLUME 65, NUMBER 2, AUGUST 2011

 Los hemangiomas infantiles son tumores frecuentemente encontrados con un curso potencialmente complicado. Se ha descubierto recientemente al propanolol como una opción terapéutica efectiva. El objetivo del estudio fue describir los efectos y efectos adversos del tratamiento con propanolol en 28 niños con hemangiomas infantiles (complicados). Se diseñó e implementó un protocolo de tratamiento de los hemangiomas infantiles con propanolol. Se administró propanolol a 28 niños (21 niñas y 7 niños, edad media al inicio de tratamiento: 8.8 meses).
 Los 28 pacientes tuvieron buena respuesta. En dos pacientes se disminuyó gradualmente la terapia sistémica con corticoides en forma exitosa, posterior al inicio de propanolol. También fue efectiva la terapia con propanolol para hemangiomas en 4 pacientes mayores de 1 año de edad. Los efectos adversos que necesitaron intervención y/o monitoreo no fueron dosis dependientes e incluyeron hipoglicemia sintomática(n = 2, 1 paciente tomando prednisona concomitantemente), hipotensión (n = 16, 1 paciente sintomático) e hiperreactividad bronquial(n = 3). También se observó insomnio (n = 8), constipación(n = 3) y extremidades frías(n = 3).
Se plantean la necesidad de desarrollar estudios clínicos para evaluar la incidencia de los efectos adversos de la terapia con propanolol en hemangiomas infantiles.
Conclusiones: El propanolol parece ser una opción terapéutica efectiva para los hemangiomas infantiles, inclusive en la etapa no proliferativa y después del año de vida. Los efectos adversos potencialmente graves incluyen hipoglicemia, broncoespasmo e hipotensión (J Am Acad Dermatol 2011;65:320-7.)

Vitiligo: A comprehensive overview. Ali Alikhan, MD,a Lesley M. Felsten, MD,a Meaghan Daly, MD,b and Vesna Petronic-Rosic, MD, MScc Berwyn and Chicago, Illinois; and New York, New York. J AM ACAD DERMATOL,  VOLUME 65, NUMBER 3, September 2011

 Parte I. Introducción, epidemiología, calidad de vida, diagnostico, diagnóstico diferencial, asociaciones, histopatología y etiología

El Vitiligo es un desorden pigmentario adquirido de etiología desconocida caracterizado por el desarrollo de máculas blancas relacionadas con la pérdida selectiva de melanocitos. La prevalencia de la enfermedad es de un 1% en Estados Unidos y Europa, pero varía desde menos de 0.1% a más de 8% mundialmente. La predominancia en el sexo femenino puede responder a su mayor decisión de expresar preocupación sobre temas cosméticos. La mitad de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 20 años de edad. El inicio de la enfermedad en edad avanzada ocurre pero es inusual, y deben sospecharse enfermedades asociadas, como disfunción tiroidea, artritis reumatoidea, diabetes mellitus y alopecia areata. El vitíligo generalizado es la forma de presentación clínica más frecuente y usualmente involucra cara y regiones acrales. El curso de la enfermedad es impredecible y la respuesta al tratamiento variable. La despigmentación puede ser fuente de distres psicológico severo, disminución de la calidad de vida e incremento en el riesgo de morbilidad psiquiátrica. Se describe la presentación clínica, hallazgos histopatológicos y varias hipótesis para la patogénesis del vitíligo.

Parte II: Opciones terapéuticas

El vitiligo es un desorden común que resulta es despigmentación. Con un manejo apropiado muchos pacientes pueden minimizar la progesión de la enfermedad, lograr la repigmentación y alcanzar resultados cosméticamente aceptables. Existen números tratamientos médicos y quirúrgicos para la repigmentación; las terapias de despigmentación se reservan para pacientes con enfermedad avanzada o recalcitrante. El uso de cosméticos en todas las etapas del tratamiento puede ser vital para la calidad de vida del paciente. Comprender todas las opciones terapéuticas ayuda a elegir el plan de  tratamiento apropiado y ajustarlo a tu paciente. Se discuten las indicaciones y efectos adversos de las numerosas terapias usadas para tratamiento del vitíligo.

 Review: Physiologic changes and dermatoses of pregnancy. Laurel Naversen Geraghty, BA, and Miriam Keltz Pomeranz, MD. International Journal of Dermatology 2011, 50, 771–782.

Como todos los órganos sistémicos, la piel sufre cambios significativos durante el embarazo. La mayoría de las condiciones fisiológicas de la piel relacionadas a la gestación resuelven después del parto. Sin embargo, pueden ser causa de preocupación significativa, distrés cosmético o ser confundidas como las dermatosis específicas del embarazo. Las dermatosis del embarazo son raras pero es importante reconocerlas porque pueden ser intensamente pruriginosas o dolorosas para la madre, y pueden poner en riesgo significativo a la madre, el feto o ambos. Los médicos que están familiarizados con las manifestaciones cutáneas del embarazo pueden tratar y aconsejar a las pacientes más efectivamente, y evitar test diagnósticos y terapias innecesarias. Esta review resume los cambios fisiológicos de la piel en la paciente grávida y las dermatosis específicas del embarazo.