NEVOS

Entrevista realizada al Dr. Prof. Hugo Cabrera por la Dra. María Macoc

1) ¿En qué pacientes se debe sospechar un Síndrome del nevo epidérmico?

En los años recientes se han realizado revisiones sobre los nevos epidérmicos, que los modifican conceptualmente. Comenzaremos reubicándolos histogenéticamente como NEVOS EPITELIALES, provenientes de la hoja embrionaria ectodérmica. Dentro de ellos, hay 2 subtipos:
1. QUERATINOCÍTICOS O NO ORGANOIDES
2. CON ESTRUCTURAS ANEXIALES U ORGANOIDES.
Al ser variantes histogenéticas de un mismo ancestro, ambos dan el mismo tipo de sindrome, que podríamos llamar sindrome del nevo epitelial, reunificando a los “viejos” sindrome del nevo epidérmico y sindrome del nevo organoide.
Ambos conjugan la sigla mnemotécnica CENO, referida a alteraciones Cutáneas, Esqueléticas, Neurológicas y Oculares.
Las alteraciones cutáneas que deben hacer sospechar este sindrome pueden ser:
- queratinocíticas: nevo epidérmico, sobretodo con disposición linear (NEVO UNIUS LATERIS): sindrome de Solomon. Esto indica mosaicismo por mutación postcigótica (u otra alteración genética) en una célula embriónica que está destinada a poblar esa área de la epidermis; es la zona en donde ese queratinocito precursor  migra y prolifera. Las mutaciones que ocurren muy tempranamente en el desarrollo embrionario suelen afectar sistemas orgánicos diferentes de la piel, determinando al síndrome.
- organoides: nevo de Jadassohn (sindrome de Schimmelpenning), siringocistoadenoma papilífero (sindrome de Jancar), nevo comedoniano (sindrome de Engber), todos ellos especialmente cuando son lineares, con las mismas consideraciones anteriores en este sentido. Son sindromes adquiridos, no familiares. Algunos  postulan que se deben a un mosaicismo genético que involucra a un gen autosómico dominante letal.
Habría que agregar al nevo de Becker, que si bien es un nevo pigmentario (con componente epidérmico), puede dar alteraciones similares (con una impronta que lo identifica, como es la atrofia de mama ipsilateral: sindrome del nevo de Becker)
Debemos también reconocer que hay formas especiales de síndrome del nevo epidérmico, como el  sindrome CHILD (Congenital Hemidisplasia con Ictiosiforme nevo and Limb Defects). Es un cuadro genético dominante ligado al X, letal para el varón, causado por mutaciones en el gen NSDHL, involucrado en el metabolismo del colesterol23,24,  y ubicado en el cromosoma Xq8. El nevo epidérmico tiene 2 características de disposición: segmentario lateralizado y siguiendo las líneas de Blaschko; a veces cubre totalmente la mitad del cuerpo. Tiene base inflamatoria. El defecto del miembro es ipsilateral, con acortamiento del mismo o, más raramente, su ausencia.
Finalmente, recordamos que hay síndromes donde el NE simplemente es un acompañante, como el sindrome Proteus, o la anomalía pigmentoqueratótica

2) Nevo halo: es necesaria su extirpación quirúrgica?

En primer lugar hay que mencionar que hay varios “nevos halo”, y conviene aclarar de cual se trata.

• Nevo halo purpúrico: hay púrpura que rodea al nevo, dando aspecto en diana o “tiro al blanco”. Su instalación es aguda. Se sospecha traumatismo, pero no se puede detectar esto por el interrogatorio, y a veces es múltiple. En la HP también se vió infiltrado linfocitario.

• Nevo halo sin halo: se ven cambios HP tipo nevo halo, sin la producción de éste.

3) ¿Se recomienda la extirpación en la infancia del nevo sebáceo de Jadasson por el riesgo de transformación maligna?

El nevo de Jadassohn tiene un bajo riesgo de transformación maligna. (prefiero llamarlo así, sin ponerle “sebáceo”, pues este es simplemente un componente del mismo, y por cierto no el más frecuente; además existe otro nevo sebáceo: el nevo sebáceo verdadero de Abulafia)
Luego de los 40 años aparecen en él diversos tumores aproximadamente en el 10 al 20% de los casos (hasta 50% en algunas casuísticas), benignos o malignos.       
Los más frecuentes son tumores benignos: el tricoblastoma y el siringocistoadenoma papilífero (10-20%). Entre los malignos predomina el epitelioma basocelular. Otros tumores más raros descriptos: hidrocistoma apocrino, siringoma (1,5%), sebaceoma, carcinoma espinocelular,  carcinoma sebáceo, carcinoma anexial microquístico, queratoacantoma, leiomiosarcoma, carcinoma mucoepidermoide, triquilemmoma, adenoma sebáceo, tumor del infundíbulo folicular . Puede coexistir más de un tumor (se relataron hasta 6 tipos diferentes en un mismo paciente). Entre el 2 y el 12 % hacen verrugas virales, incluyendo el HPV que da el tricolemmoma solitario.
 Antes se confundía al tricoblastoma con el carcinoma basocelular, por lo que las cifras de degeneración maligna eran superiores al 10%. Hoy se sabe que son inferiores, por lo que el enfoque terapéutico también ha cambiado. Se puede ser más conservador, y adoptar una conducta expectante en aquellos casos que se pueden controlar. Si no fuera posible esto, se indica la extirpación.

4) ¿En qué consiste el Síndrome del nevo organoide?

Considero que este punto ya fue aclarado en la pregunta 1, en lo que hace a lo más frecuente o más conocido. Pero debemos saber que hay otros síndromes con nevos organoides:

        

5) ¿En qué casos de nevo nevomelanocítico congénito está indicada la extirpación precoz y cómo se debe realizar el seguimiento de estos pacientes?

Nevos melanocíticos congénitos son los que se ven desde el nacimiento hasta el mes de vida. Cuando aparecen antes de los 2 años lo referimos como nevo congénito  tardío. (esta fecha que tiene implicancia terapeútica). También hay criterios HP de nevos congénitos:
- Profundidad de células névicas: se extienden profundamente hasta dermis reticular e incluso tejido celular subcutáneo en los mayores de 5 cm.
- Compromiso anexial, vascular y/o neural: infiltración o compromiso periférico de las glándulas sebáceas, la vaina externa de los folículos pilosos, los conductos ecrinos, el músculo piloerector, los filetes nerviosos y las estructuras vasculares
- Disposición de las células entre los haces colágenos: en nidos, sabanas, cordones (tipo “fila india”) o aislados.
- Hiperplasia melanocítica epidérmica, con atipía citológica
Aclaramos que algunos pueden tener similar HP que los adquiridos, y viceversa.  
La relación histogenética entre nevo melanocítico congénito y melanoma está bien documentada. El riesgo de desarrollar melanoma es proporcional al tamaño del nevo,  con claras evidencias de riesgo en los pacientes con un nevo que ocupa +5% de la superficie corporal. El pronóstico es usualmente grave. La transformación maligna ocurre particularmente en el componente intradérmico del nevo. El riesgo depende del tamaño: cuanto más grande, más riesgo
Recordamos que a los nevo melanocíticos congénitos los clasificamos de acuerdo al tamaño. Internacionalmente rige la clasificación de Kopf: pequeños (NMCP: -1,5 cm) , medianos (NMCM: 1,5-19,9 cm) y gigantes (NMCG: 20 o + cm).
En el ambiente dermopediátrico algunos siguen la de Ruiz Maldonado, que fundamentalmente lo que hace es separar a los grandes (11-20 cm) de los NMCG.
En general, deben tenerse en cuenta a los nevos melanocíticos congénitos como riesgosos. En particular, al NMCG,  que es un precursor: 5-10% dá melanoma.
Es práctico decir que el riesgo está en  relación al tamaño
Si hay riesgo, mejor no tenerlos. En general se propone: para el NMCG: extirpación, NMCM: control/extirpación. NMCP: control.
Hablamos de extirpación. ¿Cuando y como? Se dice que cuanto más precoz se haga, mejores resultados se obtienen.
Se debe tener en cuenta: tamaño, localización, aspectos estéticos del nevo y de la cirugía, riesgo de la anestesia. Cuando no es posible la extirpación completa, se debe intentar con aquellos componentes más infiltrados.
Un estudio que evaluó factores de riesgo y psicosociales, consideró  que el mejor momento está entre los 6 y 9 meses de edad (otro pico entre los 8-12 años). Los mejores resultados estéticos antes de los 2 años (tener en cuenta que la malignización se produce en el 50% antes de los 3 años).
No obstante, el momento surge del común acuerdo Cirujano Plástico/padres. 
Pero tenemos que lograr: resultados estéticos satisfactorios y funcionalidad conservada Hoy, el empleo de expansores y los injertos han permitido que la extirpación sea más viable. Además, hay que tener en cuenta las extirpaciones seriadas.

Con excepción del primero, los otros son inferiores con criterio oncológico: no extirpan bien la lesión y dificultan el control. Sirven para reducir carga de melanocitos.
Por último, es importante la ayuda de cosméticos para el nevo o las cicatrices, y  los protectores solares. El riesgo de melanoma aumenta con el bronceado solar. Se debe instruir a los pacientes. También que la piel suprayacente puede volverse frágil, erosionarse, y que a menudo carece de función de barrera protectora que tiene la piel normal: se hace fácilmente xerótica, lo que da prurito. Usar humectantes 
Muchas veces se requiere la combinación de métodos.
Finalmente recordemos que hay casos excepcionales de involución espontánea.
La mayoría de los pacientes, o sus padres, prefiere las cicatrices que el nevo.
La mayoría de las veces es casi imposible la extirpación completa. Otras veces no se puede o no se quiere intervenir. Entonces se debe controlar: vigilancia clínica periódica, dermatoscopía (con fotos), microscopía láser confocal (técnica de imagen en vivo que emplea láser próximo al infrarrojo, y proporciona imágenes de cortes microscópicos histológicos casi horizontales de la epidermis, unión D-E, y dermis papilar). Ante cualquier cambio, hacer la biopsia, único método valedero de confirmar malignidad. Más aún, podemos obviar los anteriores, pero no éste. Para ello ayuda también la dermatoscopía, seleccionando la zona de biopsia.
La dermatoscopía y la microscopía confocal proveen información útil en los NMCP y/o superficiales, ya que la mayoría de los melanomas en estos casos nacen en la unión D-E. Tienen su limitación ante los cambios dérmicos o nevos profundos. recordar que los melanomas en los nevos melanocíticos congénitos en 2/3 de las casos nacen en la profundidad.  

6) ¿En qué situaciones se puede observar la aparición de nevos eruptivos y que implicancia tienen?

Los nevos eruptivos aparecen habitualmente como “marcadores” de inmunosupresión: transplantados, pacientes oncológicos o bajo quimioterapia, post-quemadura solar. La implicancia es conocerlos para separarlos de un posible melanoma metastásico.

7) ¿Ante la presencia de qué nevos uno debe sospechar la presencia de alteraciones sistémicas asociadas?

Ya hablamos de los síndromes con nevos epiteliales.

Referente a los nevos melanocíticos, el cuadro más importante es la Nevomatosis neurocutánea (Melanofacomatosis), una displasia neuroectodérmica embriónica no hereditaria caracterizada por la proliferación de nevomelanocitos en piel y sistema nervioso central., conocida también con otras denominaciones: melanosis neurocutánea, ( la más conocida y pésima, ya que lo que prolifera no es melanina sino melanocitos o nevocitos), melanoblastosis neurocutánea,y  melanocitosis neurocutánea, y su mayor importancia radica en ser un cuadro de muerte precoz, por los trastornos endocraneales (frecuente la enfermedad de Dandy-Walker), o por la aparición de melanoma, en piel o, especialmente, en sistema nervioso (hasta en un 50% de los casos)
En estos casos lo típico es el “nevo en vestimenta”, característicos NMCG que toma zona del pañal y abdomen. Son importante las satelitosis, ya que a mayor satelitosis, mayor probabilidad del sindrome (son significativas 3 o más de ellas). También es de sospecha un NMC de cuero cabelludo.
Otros: las lentigines del sindrome Leopard y del Complejo de Carney.
  
Los nevos dispigmentarios frecuentemente nos indican enfermedad general:
- las clásicas manchas café con leche, efelidoides o máculas supraneurofibroma plexiforme de la neurofibromatosis (Gen NF1 y NF2) o del sindrome de Legius (Gen SPRED1: microcefalia, alteraciones neurológicas)
- la mancha “·café negro” del sindrome LEOPARD
- el nevo pigmentario segmentario irregular del sindrome de Albright
- las pecosidades periorificiales, mucosas y acrales del sindrome de Peutz-Jeghers
- los nevos pigmentarios diseminados de la Hipermelanosis Nevoide Sindrómica
- la mácula albinótica del Complejo Esclerosis Tuberosa
- los nevos acrómicos en parche de la Hipomelanosis filoide (trisomía 13)
- los nevos hipocrómicos blaschkoides de la hipomelanosis tipo Ito y otros mosaicismos

Los nevos lemmocitarios reveladores del sindrome de neoplasia endocrina múltiple (neuromas), o de las propias neurofibromatosis (neurofibromas, schwannomas).

 Los nevos vasculares también son muy “marcadores” de cuadros sistémicos:
- los nevus flammeus segmentarios reveladores de angiomatosis neurocutáneas (sindrome de Sturge-Weber), o esqueléticas (síndrome de Parkes-Weber; de Klippel-Trenaunay, de Servelle); o los localizados en línea media que advierten sobre malformaciones esqueléticas-espinales; las facomatosis pigmentovasculares
- los hemangiomas: sindrome PHACE, síndrome PELVIS.
- las malformaciones venosas: sindrome de Bonnet-Dechaume-Blanc  (ocular), sindrome de Mafucci, el sindrome de Bean.
- las malformaciones linfáticas: sindrome de Gorhan (de los huesos fantasmas)
- el hemangioendotelioma kaposiforme y el angioma en penacho: causales del sindrome hematológico de Kasabach- Merritt.

Los nevos conectivos están presentes en el Complejo Esclerosis Tuberosa (piel “chagrin”), en el sindrome Proteus (nevo cerebriforme plantar) y en el sindrome deBuschke-Ollendorf (con osteopoiquilosis).

Los nevos lipomatosos en el sindrome de Haberland (nevo psilolíparo: lipomatosis encéfalocráneocutánea).

8) ¿Es correcto decir que los protectores solares disminuyen el riesgo de transformación maligna de los nevos nevomelanocíticos?

Es probable, a igual tiempo de exposición; si debido a los protectores uno aumenta el tiempo de exposición, la cosa cambia. Digo simplemente “probable”, pues lo demostrado es que los protectores solares no disminuyen la aparición de nevos melanocíticos, y que la incidencia de melanoma aumenta en los “adoradores al sol” (sobretodo en piel sana)

9) ¿Los pacientes HIV (+) presentan mayor riesgo de desarrollar un melanoma? Cómo debe hacerse el control dermatológico en estos pacientes?

Los pacientes HIV+ tienen mas probabilidad de desarrollar melanoma (hay trabajos que lo estiman en 4/1000, lo que es mucho más elevado que en la población general); igualmente, no es de los tumores más frecuentes, como lo son los linfomas, el sarcoma de Kaposi, y aún el carcinoma espinocelular. Esto puede ser debido a que ciertos antretrovirales, como el Nelfinavir, tienen actividad anti-proliferativa de melanocitos. Lo que sí es evidente, es que el melanoma tiene en general un curso más agresivo, y el pronóstico es pobre.
El paciente debe hacerse un chequeo dermatológico al menos 2 veces al año, y acentuar las medidas de fotoprotección.

10) ¿Cómo se debe controlar y tratar a los pacientes que presentan Síndrome del nevo displásico?

 Existe un nevo displástico (displástico para los patólogos y atípico para los clínicos, por eso yo prefiero hablar de NAD: Nevo Atípico Displásico, y todos conformes), y un sindrome del nevo displásico, cuando superan un número determinado (+ de 50) y, sobretodo, cuando se asocia a cáncer de páncreas.
Este síndrome  o “desorden” consta de 2 elementos cutáneos: el nevo y el melanoma. El nevo, también llamado nevo de Clark, o nevo con desorden arquitectural, según el National Cáncer Institute, es más proclive a desarrollar melanoma que los nevos comunes. Por su parte, el melanoma es sobretodo familiar, con una incidencia del 5%.
Cuanto más nevos, mayor riesgo de melanoma. 10 o + tienen 12 veces más  riesgo comparado con la población general. Sin embargo, lo más frecuente es melanoma en piel sana. Simplemente por esto es que la remoción profiláctica no elimina el riesgo.
El control debe hacerse al menos 2 veces al año, con dermatoscopía y extirpación-biopsia de elementos sospechosos si fuera necesario. También es de utilidad el registro fotográfico, con copia para el paciente, por si desea ver a otro colega. Exámen oftalmológico anual, y clínico si se sospecha problema interno (páncreas).