Carlos A. Porta Guardia - Ramón A. Fernández Bussy

La ocupación de las personas es indiscutible factor de riesgo para la aparición o agravamiento de muchas dermatosis, por lo cual siempre debe ser tenida en cuenta. No suele tratarse de patologías de origen excluyentemente «laboral», pero dicho factor interviene como determinante de la enfermedad. De todas las enfermedades ocupacionales, aproximadamente un 35% cursan con manifestaciones cutáneas. Esto da una idea de su magnitud e importancia, no solamente para el especialista sino para el médico general.

El cuadro más común que suele adquirirse en un trabajo es la dermatitis por contacto, ya sea irritativa o alérgica. Algunos refieren que constituye el 90% de las dermatosis ocupacionales; aunque no es infrecuente el subregistro de otras patologías, cuya contingencia como enfermedad laboral no suela ser tan caracterizada o pueda pasar inadvertida, por lo cual esta preponderancia podría ser sólo aparente.

En algunos pacientes, las dermatosis profesionales tienden a localizarse en regiones anatómicas expuestas directamente por maniobras laborales, como manos o dedos, y la forma de las lesiones dermatológicas presentan un patrón constante como por ejemplo la fisuración o liquenificación de palmas en trabajadores manuales. Existen elementos en el medio laboral que son conocidos por suscitar una característica irritación ante el contacto con la piel. Entre éstos se cuentan los detergentes, solventes y desinfectantes; la realización de una biopsia de la piel puede ayudar, pero deben ser confirmadas por la prueba el parche. Como es de esperarse, la confección de la historia clínica permite descartar otras dermatosis simuladoras de patología profesional.
Además de la dermatitis por contacto, otros cuadros como urticaria por contacto, infecciones micóticas o bacterianas, infestaciones, acné laboral e incluso cáncer cutáneo, también deben tomarse en cuenta al presentarse para la atención primaria.

1. Dermatitis y urticaria por contacto ocupacionales.

Las dermatitis por contacto constituyen el principal motivo de consulta entre las dermatosis ocupacionales. Más que de una enfermedad, se trata de un complejo clínico, cuyo desencadenamiento dependerá de características intrínsecas del contactante, del huésped y del medio ambiente laboral. Respecto del contactante serán determinantes las propiedades fisicoquímicas, concentración, volumen, vehículo, oclusión y tiempo de acción.

Existen dos tipos: las irritativas (80% de los casos) y las alérgicas. No hay prácticamente actividad humana que no presente el riesgo de contraerla debido a la manipulación obligada de ciertas sustancias peculiares, tanto en los materiales como del ambiente laboral, o bien por las herramientas empleadas e incluso la indumentaria, la protección o la higiene requeridas. La eventualidad de un contacto siempre está presente, de modo que es ineludible explorar este vínculo patogénico, cualquiera sea la actividad de la persona afectada.

Un interrogatorio minucioso de posibles contactantes podrá parecer tedioso pero resulta imprescindible si se quiere atender eficazmente al enfermo y prevenir la recidiva del cuadro. Debe aclararse que una dermatitis por contacto ocupacional puede no diferir respecto de otras dermatitis por exposiciones no ocupacionales, pero se la sospechará ante su mejoría en períodos de vacaciones o de descanso; aunque si ella no ocurriera, en modo alguno autorizaría a descartar la vinculación con el trabajo.

Dermatitis por contacto irritativa.

A diferencia de aquéllas de naturaleza alérgica, se trata de dermatitis con fisiopatología y cuadro clínico variados, debidos principalmente a las características fisicoquímicas de las sustancias implicadas, a la susceptibilidad individual y a factores medioambientales que facilitan su aparición. Condiciones como la xerosis cutánea, la atopía y otros cuadros que por alterar la función «barrera» de la piel, actúan como co-factores.
En el caso de la dermatitis por contacto aguda por irritantes, basta un único contacto que altere la piel en no más de 24 hs, ocasionando manifestaciones que van desde un enrojecimiento, eventualmente acompañado de ampollas, hasta ulceraciones en el sitio de la exposición. La irritación es mayor en las zonas donde la piel es más delgada por lo cual variará la intensidad del cuadro y la cantidad de irritante necesaria para producirlo. Este «umbral» necesario, a veces no es sobrepasado y la exposición reiterada del irritante en dosis subumbrales produce, por acumulación, una dermatitis por contacto irritativa crónica, caracterizada por eritema, descamación, liquenificación, discromías y queratosis eventualmente fisurada.
Jabones y detergentes, solventes y agua usados en la limpieza, son la causa más habitual; además pueden ocasionar una dermatitis por contacto irritativa sustancias fuertemente ácidas o alcalinas e hidrocarburos, polvos y químicos volátiles, cemento, herbicidas, pesticidas, fibra de vidrio, etc. La humedad, la oclusión y la fricción facilitan la instalación de estos cuadros. La exposición solar o a los tubos fluorescentes puede desatar la reacción fototóxica (no fotoalérgica) ante ciertas sustancias como derivados del petróleo y furocumarinas.

Dermatitis por contacto alérgica.

La sensibilización a ciertas sustancias es el requisito previo para que aparezca este tipo de dermatitis por contacto, generalmente entre 24 y 96 hs. de producido un nuevo contacto con el alergeno. Se trata de reacciones tipo IV (o celular). Resinas epóxicas con sus respectivos disolventes y endurecedores, cromatos, sales de níquel y cobalto, caucho, látex, pegamentos, tinturas para cabello, fragancias, medicamentos, pesticidas, etc. son asiduos causantes de la sensibilización, aunque existen factores individuales. El clásico cuadro eritematovesiculoso puede liquenificarse y deformarse de modo que el diagnóstico se dificulta.
En ocasiones la sensibilización solamente ocurre con la exposición a las radiaciones ultravioleta que convierten al químico en un agente sensibilizador. La erupción aparecerá entonces en sitios expuestos. Fragancias y abrillantadores ópticos, suelen intervenir en estos casos.
Los aeroalergenos como causa de dermatitis ocupacional, son habitualmente subregistrados, sin embargo se presentan con frecuencia en todo tipo de trabajo, especialmente en sitios cerrados por el polvo y los ácaros medioambientales. Ello suele ocurrir en oficinas y depósitos; es a menudo una ímproba tarea demostrar esta circunstancia, sobre todo porque esto suele ocurrir más frecuentemente en atópicos, por lo que esta condición y no el trabajo, resulta ser la inculpada.
El diagnóstico etiológico final sigue residiendo en la prueba del parche, la cual debe ser realizada por personas expertas. No es fácil evitar la exposición al alergeno y con frecuencia los trabajadores afectados deben cambiar de ocupación.

Urticaria por contacto.

Es mucho menos común que la dermatitis por contacto, aunque al igual que aquélla, puede ser no alérgica (irritativa) o alérgica.; en este caso en lugar de la reacción tipo IV (que caracteriza a la dermatitis por contacto alérgica), se produce una reacción tipo I, mediada por IgE.
Las urticarias ocupacionales por contacto no alérgicas, dependen de que exista estimulación suficiente como para suscitar la liberación de aminas vasoactivas, tal es el caso de la reacción a ortigas y otras plantas, que presentan los jardineros y aquéllos que trabajan en huertas y viveros. Los cocineros y personas que manipulan ciertas verduras, frutas y pescados pueden también presentarla; a veces ella se debe a otras sustancias empleadas como el benzoato de sodio y el ácido sórbico. Trabajadores del área de salud y técnicos de laboratorio pueden padecer esta urticaria por manipulación no protegida de alcoholes y bálsamo del Perú.
La variante alérgica suele deberse casi exclusivamente a la sensibilización al látex natural por el uso prolongado de guantes, lo que prevalece en atópicos y personas con lesiones en las manos; están predispuestos el personal médico y dental, también la causa la manipulación de alimentos, tanto en plantas de procesado y envasado como en lugares de expendio, el trabajo con semiconductores, etc. Para confirmar este cuadro suele usarse el prick-test, pero hay que tener sumo cuidado en no desatar un edema de Quincke.

2. Dermatosis ocupacionales infectocontagiosas.

Las enfermedades que se contraen por mecanismo infectocontagioso ocupacional, ocurren en diversas actividades generalmente muy específicas, las cuales ponen al individuo en contacto con el agente causal o facilitan su penetración.
Por otro lado las condiciones laborales pueden no ser la causa de la infección pero sí facilitadoras de la misma.

Entre las micosis como enfermedades laborales, es habitual la candidiasis del rodete periungular y pliegues interdigitales, también suele serlo la onixis tricofítica; el calor, la humedad y la oclusión facilitan su instalación. En tareas de limpieza y lavado, tanto con guantes como sin ellos, los hongos atacan al personal de limpieza, lavacopas, empleados de lavandería y tintorería, panaderos, laboratoristas, mucamas, enfermeras, etc. El intertrigo y la onixis candidiásicos o la dermatofícia que aparecen en pies se deben mayormente a la oclusión por uso obligado de borceguíes en el trabajo y son de asidua presentación. Las dermatoficias, sobre todo las microsporias pueden estar causadas por manipulación de mascotas y otros animales pequeños en el caso de veterinarios, criadores, cuidadores y peluqueros. Para el contagio basta con que exista el hongo en el ambiente laboral, pero se facilita por el pacedimiento de diabetes, atopía y diversos estados con inmunocompromiso. Los hongos profundos son más típicos de regiones tropicales o semitropicales. Muchos de ellos residen en el suelo o en plantas, y entran a través de heridas o abrasiones. El más común es la esporotricosis que aparece en personas que trabajan en viveros o plantaciones, floristas, jardineros, etc. Los taladores de árboles y los que trabajan en plantaciones de té y de yerba suelen verse afectados. La cromomicosis es algo más inhabitual pero también puede ocurrir en este mismo tipo de ocupaciones.

Entre las bacterias, una fuente muy común de infección laboral son los estreptococos y estafilococos. Entran a través de heridas o abrasiones en profesiones tales como agricultores y jardineros, carniceros, enfermeros, peluqueros, podólogos y manicuristas. Suelen ocasionar incluso estados erisipelatoides y aún úlceras infecciosas de los miembros inferiores. No son raros la foliculitis y los forúnculos en trabajadores de la construcción, mecánicos, trabajadores de gomerías y personas que manipulan residuos o realizan tareas de limpieza en sitios públicos. Las micobacterias afectan principalmente a patólogos y evisceradores en el caso del bacilo tuberculoso típico, pero la variedad bovis suele aparecer en manos y antebrazos de matarifes y veterinarios. En ambos casos es característica la TBC verrugosa. En cambio, las micobacterias atípicas son propias de limpiadores de piscinas, y acuarios, a causa del Micobacterium marinum. La lepra puede aunque no es frecuente puede contagiarse a enfermeros y también al personal que atiende a enfermos, sobre todo si estos son multibacilares. Ya más rara en la actualidad es la brucelosis que se presenta luego del contagio como un exantema máculopapuloso, que se torna petequial. Veterinarios y matarifes son los trabajadores expuestos. El Erisipeloide de Rosenbach es poco frecuente y aparece en carniceros que manipulan carne de cerdo y aves contaminados, algo similar ocurre con pescadores y expendedores de pescado. Las ITS no puede decirse que sean enfermedades ocupacionales, aún considerando un hipotético y muy poco probable contagio accidental. La aparición en el ámbito laboral, no significa que se trate de enfermedad laboral, aunque el médico del trabajo deba aclarar su escasa o nula posibilidad de contagio accidental.

Las virosis pueden también ser enfermedades laborales. No son inusuales las verrugas y el molluscum contagiosum adquiridos por maestros, el herpes simple puede aparecer en manos de personal médico, dental y de enfermería, y los nódulos de los ordeñadores, en criadores y trasquiladores de ovejas y en matarifes; son todos ejemplos de virosis cutáneas de posible origen ocupacional.

Las zoodermatosis pueden adquirirse como enfermedad ocupacional.

En las sarnas profesionales el contagio se produce generalmente en las manos, desde donde se disemina. La sarna humana suele contagiarse en guarderías, hospitales, internados, presidios, etc. tanto a partir de alguien allí alojado que ingresa ya afectado, como del personal encargado de la atención, que introduce el parásito en la institución; sin embargo la infestación no tarda en extenderse a la mayoría de las personas, entre ellas el personal: enfermeros, mucamos, celadores, guardias, etc. Ello es mucho más fácil si la fuente de contagio padece sarna anérgica. Estos trabajos predisponen a la adquisición de la infestación.

Existen además sarnas animales que curan espontáneamente en no más de 15 días, provenientes de gatos, perros, caballos y demás, los cuales contagian a cuidadores, veterinarios, etc. Las sarnas de los cereales, se producen por ácaros que contaminan cereales y harinas; aquéllos afectan a personas que trabajan directa o indirectamente con dichos elementos: trabajadores de silos, molinos harineros, panificación, etc. De las aves parasitadas por ácaros, éstos suelen caer en sus nidos, en gallineros, palomares, etc. y los primeros afectados suelen ser los cuidadores o criadores. Los parásitos de palomas y otros pájaros que anidan en alfeizares, infestan a menudo edificaciones antiguas cercanas o pertenecientes a lugares de trabajo diversos, de modo que esto influirá en las posibilidades de un contagio en dichos lugares.

Los arácnidos y escorpiónidos suelen alojarse en sitios oscuros y pican al ser molestados, muchas veces por personal que trabaja en depósitos, plomeros y electricistas que introducen sus manos en donde se hallan alojados. En las plantaciones de bananas, los recolectores suelen verse atacados por arácnidos que se guarecen entre los frutos.

La pediculosis es una infestación preponderantemente de niños, por lo cual quienes los cuidan o educan (niñeras, maestras, etc.) pueden eventualmente contraerla. Otros insectos de importancia son las pulgas; ellas suelen posesionarse de un lugar de trabajo, alojándose en alfombras, fisuras de las maderas, recovecos, etc. desde donde saltan para picar a las personas que allí se encuentran. No todos suelen verse afectados, lo cual podría ser motivo de dudas. Muchos insectos hematófagos localizados en sitios de trabajo pueden ocasionar molestias con su picadura. Debe considerarse además la picadura defensiva de las abejas entre los apicultores.

Los coleópteros o las orugas de ciertas mariposas suelen infestar diversos sitios de trabajo y normalmente afectan a seres humanos produciendo reacciones vesicantes. Ellos pueden estar localizarse en cualquier sitio de trabajo, aunque como se trata generalmente de insectos nocturnos suelen afectar a trabajadores de turnos nocturnos y serenos.

La larva migrans ocurre en personas que trabajan descalzos en sitios húmedos (pescadores ribereños, salvavidas) o que al trabajar sin calzado pisan directamente las heces contaminadas de animales parasitados (tareas de zanjeo, agricultores, etc.).

El espectro de dermatosis infectocontagiosas con implicación ocupacional es lo suficientemente importante como para ser siempre tenido presente.

3. Riesgo ocupacional por factores mecánicos, físicos o químicos.

Una causa mecánica de origen laboral que ocurre comúnmente en la piel de los pies, son las callosidades provocadas por roce con el interior de calzados con función protectora del tipo borceguíes. La maceración adicional de los callos por la naturaleza oclusiva del calzado, favorece la instalación de hongos (dermatofitos) o bacterias (Corynebacterium) y además la fisuración o la liquenificación. La penetración del estreptococo suscitará estados erisipelatoides en los sectores inmediatos proximales. Otra manifestación de roce son las callosidades de manos cuando se obvian los guantes protectores en tareas como albañilería, mecánica, etc. La penetración de algunas sustancias puede determinar la formación de granulomas por cuerpo extraño: aceite de corte (oleomas), asbesto (verruga de amianto), granuloma sarcoide por berilio, granuloma silicótico, tatuaje por minerales diversos entre ellos hierro y carbón, etc.

Existen como causas físicas la exposición al frío y al calor. En el primer caso no son raras las perniosis e incluso congelaciones en personal de mantenimiento, embarcados, pescadores, bomberos, etc.; en el segundo caso se cuentan principalmente quemaduras de diverso origen. La exposición calórica medioambiental en determinados talleres, fundiciones, hornos de panadería, lavaderos y tintorerías, etc. ocasiona la aparición de miliaria; además ello agrava ciertas patologías preexistentes como la rosácea. Las radiaciones ionizantes, con los cuidados apropiados y las normas industriales no suelen ocasionar problemas hoy en día. Las radiaciones lumínicas y ultravioleta en trabajadores al aire libre como agricultores, pescadores, operarios de zanjeo y mantenimiento de calzadas, etc. son un factor de riesgo a largo plazo de neoplasias cutáneas de origen laboral. Pese a lo que se cree, los monitores de vídeo no suelen ocasionar radiaciones que afecten la piel. En cambio los arcos voltaicos de soldadura, las lámparas germicidas, lámparas de vapor de mercurio y equipos de PUVA son fuentes artificiales de radiación carcinogénica.

Además de las dermatitis de contacto irritativas, muchas sustancias químicas producen quemaduras y úlceras, discromías y erupciones acneiformes. El "acné por aceite" es una foliculitis por aceites de corte, lubricantes, impermeabilizantes, alquitrán de hulla, y otros hidrocarburos, pero éstos son responsables además de ciertos casos de cáncer cutáneo. Es conocido además el acné por cosméticos en actores, trabajadores de TV y modelos, cosmetólogas, masajistas, etc. y además el "acné tropical" de ambientes húmedos y calientes. Pero siempre debe descartarse el acné cortisónico y otros orígenes no laborales de acné. El arsénico, todavía usado como raticida, se usa además en cerámica esmaltada, pirotecnia, taxidermia, etc. Puede a largo plazo ser la causa de cáncer tanto cutáneo como interno.

4. Prevención y tratamiento de las dermatosis ocupacionales.

Las medidas preventivas enfocadas a la protección de trabajadores para evitar dermatosis ocupacionales, deben ser interpretadas integralmente identificando las personas de alto riesgo y las sustancias causantes.

Se denominan personas de alto riesgo a pacientes con dermatitis atópica por su predisposición a presentar dermatitis de contacto irritativa y alérgica; es en este sentido que deben evitarse labores que impliquen el contacto directo. Pacientes con psoriasis pueden sufrir un agravamiento de la misma debido a la injuria repetida (fenómeno de Köbner). Los afectados por lupus eritematoso, porfirias y otras circunstancias carterizadas por fotosensibilidad, estarán incapacitados para actividades que impliquen fotoexposición.

Si no es posible un cambio de actividades, las dermatosis ocupacionales pueden prevenirse usando elementos de protección para evitar la acción de ciertos contactantes. Protectores, tanto físicos (cascos, caretas, delantales, guantes) como químicos (protectores solares) serán de utilidad. El tipo de guantes estará acorde a la ocupación y así se elegirán: guantes de malla de acero (manipulación de carnes), de neopreno, fluoroelastómero, plástico, etc. Debe tenerse en cuenta que las sustancias con las cuales se fabrican los guantes pueden también generar una dermatitis por contacto.

El tratamiento de las dermatitis por contacto ocupacionales involucra tanto la evitación de los contactantes implicados (previamente determinados por prueba del parche si se trata de contacto alérgico), como el uso de cremas o emulsiones con corticoides y emolientes; ello sin descuidar la prevención, llegándose incluso a emplear guantes de tela entre los de caucho y la piel, o de guantes forrados interiormente. El uso de jabones humectantes no está de más. De todos modos, todas estas medidas pueden resultar decepcionantes ya que solamente el 25% de los afectados mejora con las medidas de prevención y tratamiento mencionadas; el 50% sólo lo hace temporalmente y el restante 25% mantienen sin cambios o empeoran el cuadro extendiéndolo.

Las dermatosis ocupacionales debidas a causas infectocontagiosas tienen tratamientos específicos y se previenen evitando el contagio con medidas protectoras como barbijos, guantes, etc. Por diversas razones, las medidas preventivas no existen o no funcionan. Algunas de las infecciones no tienen una curación sencilla, requieren un tiempo prolongado, e incluso representan un riesgo en los lugares de trabajo. En este caso deberá hacerse una evaluación compleja para apartar a la persona de su puesto de trabajo temporal o definitivamente.

Las dermatosis laborales representan mucho más que un problema médico: también económico, social y legal; en no pocas ocasiones las personas afectadas suelen ocultar su condición o minimizar sus secuelas con la finalidad de no perder su fuente laboral, a veces incluso con la tácita complicidad de sus superiores o sus empleadores. De este modo se explican no sólo el subregistro, sino también la cronicidad o recurrencia de muchos cuadros cutáneos mientras no denoten riesgo importante o irreversible para la salud general.

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Última Actualización: Marzo 2009